近日，中国医科大学附属第一医院、国家卫健委艾滋病免疫学重点实验室尚红院士团队在国际艾滋病学会官方学术期刊《艾滋病》（AIDS）发表了题为“Antiretroviral therapy initiation within 7 and 8–30 days post-HIV diagnosis demonstrates similar benefits in resource-limited settings”的论文。该研究探讨了在真实世界中、资源有限的情况下，HIV感染确诊后快速启动抗逆转录病毒疗法（ART）的患者个人和公共卫生层面的获益。
研究介绍
世界卫生组织于2017年提出了“快速启动ART”，建议没有相关禁忌证的患者，应在HIV感染诊断后7天内快速启动ART。然而，在一些中低收入国家，尤其是HIV疾病负担较轻的中低收入国家，并未特别强调快速启动ART。因此，需要关注在真实世界中、资源有效的情况下如何快速启动ART，以得到最佳获益。
这项回顾性队列研究，在我国中度流行（PWH＞10000）省份辽宁省沈阳市，回顾性分析了2016年1月1日至2019年12月31日期间接受ART治疗的HIV感染者（PWH）资料，将患者分为三组：≤7天内启动ART（快速启动ART）、8-30天启动ART、＞30天启动ART（延迟启动ART）。该研究评估了在资源有限的情况下，ART启动时间对个人和公共卫生层面的获益影响。评价个人获益的指标为启动ART后（DPA）180-360天的病毒学抑制率（<50 copies/ml）以及启动ART后180-360天或360天后的CD4+ T细胞计数增加。公共卫生层面获益包括使用HIV-TRACE程序构建分子网络以评价HIV传播风险；以及通过HIV-1限制性抗原亲和力检测确定是否为新近感染（recent HIV infection，RHI）。
研究共纳入2842例患者：93.1%为男性；中位年龄为32（IQR：26–45）岁；81.9%为男男性行为者；33.1%为新近感染；≤7天、8-30天、＞30天启动ART的患者分别有817例、1009例和668例。12.2%的PWH没有启动ART或失访。三组PWH的中位启动ART时间分别为5（IQR：1-6）、16（12-22）、61（40-165）天。71.3%的患者采用国内一线方案（替诺福韦/齐多夫定+拉米夫定+依非韦仑）作为ART启动方案。
使用Cox比例风险评估病毒抑制率的影响因素。共记录了2102例达到病毒学抑制的PHW，总体病毒学抑制率为84.3%。相较于HIV诊断后30天后启动ART，≤7天启动ART是最重要的影响因素（aHR 1.268）；8-30天内启动ART是中度影响因素（aHR 1.132）。无论是启动ART后180天（62.7% vs 59.1% vs 53.9%）还是360天（84.6% vs 82.2% vs 78.1%）评估，≤7天、8-30天启动ART的病毒学抑制率均显著高于≥30天后启动ART。
≤7天、8-30天启动ART的患者，180-360天评估的CD4+ T细胞计数分别增加158±156、141±186 cell/μl，360天后评估则分别增加224±191、201±196 cell/μl，均显著高于≥30天启动ART的105±181、169±259 cell/μl。
根据三种主要基因型（CRF 01 _ AE；CRF07 _ BC和B）的分子网络模型推断，HIV分子传播网络中个体链接数（Link）＞4则为HIV传播高风险。≤7天内、8-30天启动ART的患者中，高风险传播比例分别为4.9%和5.7%，显著低于≥30天启动ART患者的8.9%；新近感染的比例也显著低于≥30天启动ART的患者（14.6% vs 16.0% vs 20.2%）。
表1. 不同时期启动ART人群的病毒学抑制率、CD4+ T细胞计数增加、HIV传播风险
研究讨论
以往的研究只关注快速ART启动或在HIV诊断后30天内启动ART的获益。本项研究首次在个人、公共卫生水平比较≤7天内、8-30天、≥30天启动ART的获益。
研究结果发现，在资源有限的情况下，诊断HIV后8-30天内启动ART可以获得与≤7天启动ART相似的获益。此外，该研究还发现，延迟（≥30天）启动ART的个体常见于小于30岁的、身体状况良好的患者，这是提高快速启动ART水平的主要障碍。这项研究也是应用分子网络技术通过评估HIB传播风险，以评估ART启动时间的公共卫生效益的好例子。更重要的是，该研究是一项真实世界的、全人群的观察性研究，而不是一项以特定人群为目标的队列研究，因此可以反映不同ART启动时间的真实世界疗效。
这项研究仍有一些局限性。首先，在分子网络中推断的Link不能证明传输。第二，无法确定哪种ART药物方案更有助于得到积极结果，因为每个ART组中的ART方案不同。第三，没有分析ART起始时间对病毒储存库、病毒载量定点（setpoint）、免疫损伤等的影响。
总的来说，在HIV确诊后7天内和8-30天内开始ART在病毒性抑制、CD4+ T等疗效，以及控制HIV传播方面具有相似的获益，这两者都优于延迟ART。这项研究提供了重要的证据，以指导在真实世界中、资源有限的情况下快速启动ART。
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